I Disturbi del Comportamento Alimentare.

Mariantonietta Fabbricatore

Il termine “disturbi del comportamento alimentare” (DCA) è stato coniato per definire condizioni cliniche in cui il disagio è caratterizzato da un rapporto alterato con il cibo e con il proprio corpo tale da compromettere la qualità della vita e delle relazioni sociali della persona che ne è affetta.

I DCA sono considerati un fenomeno caratterizzante i nostri tempi e l’interesse crescente per il loro studio è giustificato dall’aumento della loro prevalenza.

Tra i DCA sono comprese, secondo l’ultima versione del DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders from American Psychiatric Association 4th ed.): l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e altre condizioni che fanno parte di una categoria denominata EDNOS (Eating Disorders Not Otherwise Specified) nella quale sono raggruppati i disturbi alimentari che non rientrano nelle definizioni precedenti.

Epidemiologia

Prima di parlare di indici epidemiologici credo sia utile ricordare che per incidenza si intende la frequenza di nuovi casi osservati in un’unità di tempo nell’ambito di una certa popolazione e per prevalenza il numero di casi di malattia rilevabili in un dato momento nell’ambito di una certa popolazione. Inoltre il significato degli indici va ridimensionato in base al raggruppamento di soggetti dal quale gli indici sono stati tratti. Questa premessa è indispensabile parlando dei disturbi del comportamento alimentare in quanto, nel loro insieme, tali disordini costituiscono un problema diffuso soprattutto tra le ragazze adolescenti e le donne giovani.

Tra le giovani la prevalenza della bulimia (1%) è maggiore dell’anoressia (0,3-0,5).

Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne ed il rapporto fra i casi di sesso femminili e casi maschili è 10:1 per l’anoressia e 20:1 per la bulimia.

Tuttavia l’anoressia maschile non presenta differenze sostanziali rispetto alla forma femminile ad eccezione della rarità dei casi.

L’anoressia nervosa prediligeva in passato le classi sociali medio-alte. Negli ultimi due decenni tutti i disturbi del comportamento alimentare risultano equamente diffusi nei vari strati sociali.

La bulimia è più frequente nelle grandi città che nei piccoli centri e nelle campagne. Queste differenze sono meno rilevanti per l’anoressia.

L’età d’esordio cade fra i 10 e i 30 anni e l’età media d’insorgenza è 17 anni.

Diagnosi

La diagnosi d’anoressia nervosa è basata essenzialmente su tre sintomi: 1) paura eccessiva d’ingrassare e percezione di essere in sovrappeso pur essendo magrissimi, 2) perdita di peso grave e 3) interruzione del ciclo mestruale da almeno tre mesi.

Anche per la diagnosi di bulimia nervosa sono necessari tre sintomi: 1) attenzione esagerata per il peso e le forme del corpo, 2) abbuffate compulsive seguite da 3) contromisure quali il vomito autoindotto, l’uso di diuretici e lassativi, la pratica di esercizio fisico esagerato.

In entrambe le condizioni l’obiettivo finale è il raggiungimento di un corpo magro.

Le sindromi parziali o atipiche (EDNOS) includono i quadri clinici in cui sono presenti alcuni ma non tutti i sintomi necessari per la diagnosi di anoressia o di bulimia.

Tra queste condizioni, il disturbo da alimentazione incontrollata con abbuffate non accompagnate da strategie di compenso (Binge eating disorder o BED) ha suscitato, nell’ultimo decennio, un interesse crescente per i suoi importanti legami con l’obesità. Infatti, l’obesità è attualmente considerata uno dei più importanti problemi di salute pubblica a causa della sua diffusione quasi epidemica e delle importanti conseguenze negative per la salute.

Tuttavia l’obesità, sebbene sia determinata da un comportamento alimentare alterato, non figura al momento tra i DCA, in quanto non è stata ancora dimostrata un’associazione con particolari disturbi psichiatrici o con profili patologici di personalità. Pertanto l’ingresso del BED nella sistematica clinica psichiatrica è stato un evento di notevole rilievo perché ha comportato un’attenzione maggiore verso gli aspetti psicologici e psicopatologici dell’obesità.

Psicopatologia

L’insoddisfazione per il corpo e il suo peso e la paura d’ingrassare si è visto che iniziano precocemente, verso gli otto anni, come verificato, anche in Italia, in un’indagine condotta nelle scuole. In seguito, assumono un ruolo importante, alla formazione dell’immagine mentale del corpo ed al grado di soddisfazione per il proprio aspetto, gli incontri della vita, il gruppo dei coetanei, le prime esperienze sentimentali e sessuali, la cultura nella quale si cresce con i suoi modelli ideali.

Oggi il mondo scientifico è concorde nel ritenere che i DCA siano determinati da una concomitanza di fattori che possono interagire variamente e diversamente proponendo pertanto un modello multifattoriale, bio-psico-sociale, per la genesi di tale patologia.

In particolare è stata proposta un’interpretazione dinamica che prevede l’intervento di diversi fattori distinti in fattori predisponenti, fattori scatenanti e fattori perpetuanti la malattia.

Tra i fattori predisponenti sono compresi fattori di tipo individuale, familiare e culturale.

I fattori individuali sono il genere (femminile) e l’età (adolescenza e prima giovinezza), spesso è presente una condizione di sovrappeso nell’infanzia e l’esperienza di diete dimagranti.

Fattori individuali sono anche le caratteristiche psicologiche: tratti ossessivi di personalità, perfezionismo patologico; rifiuto del corpo adulto e della sessualità, cattiva relazione con l’adulto di riferimento, distorsione dell’immagine corporea, cattivo rapporto con il cibo appreso fin dall’infanzia.

Si ammette la probabile influenza di un clima familiare in cui esiste una particolare attenzione per la cura dell’aspetto fisico e dell’alimentazione. Inoltre è stata rilevata una relazione significativa tra l’insoddisfazione del proprio aspetto fisico di uno dei due genitori e la presenza di un atteggiamento analogo nelle figlie femmine. Un altro rilievo è quello della presenza di atteggiamenti ipercritici e ossessivi nelle famiglie di ragazze anoressiche. Sulle caratteristiche individuali e familiari intervengono, poi, i valori socioculturali: la competitività, la richiesta di prestazioni straordinarie, l’esaltazione della magrezza.

Fattori scatenanti sono i diversi eventi della vita che possono favorire l’inizio della malattia. Si è visto che l’esperienza di una dieta dimagrante, nei soggetti predisposti, rappresenta un fattore scatenante di grande importanza.

Gli altri eventi chiamati in gioco non risultano molto diversi da quelli riportati per l’inizio di altre malattie psichiatriche e questo dato mette in risalto l’importanza dei fattori predisponenti per la comparsa del sintomo alimentare. Nella maggior parte dei casi gli eventi stressanti sono rappresentati da: separazioni e lutti, alterazioni dell’equilibrio familiare, esperienze sessuali, a volte una malattia fisica acuta o un trauma accidentale precipitano l’inizio del disturbo

Un evento comunque spesso presente è l’esperienza dei cambiamenti puberali vissuti in modo traumatico.

I fattori di mantenimento sono rappresentati da tutti quegli eventi che influiscono sul rafforzamento e sul perpetuarsi della patologia, una volta che questa si sia instaurata. In un primo momento rivestono maggiore importanza gli aspetti del pensiero, vale a dire la strutturazione di riflessioni sul peso e sull’aspetto fisico che conducono alla formazione di un unico pensiero del tipo “è prioritario essere magri” al quale seguono, poi, le azioni che portano al conseguimento di tale interesse. A livello psicologico si osserva una esagerata attenzione nei confronti dell’alimentazione e tutta la quotidianità del soggetto è incentrata sul cibo. Si possono anche instaurare quadri emotivi caratterizzati da depressione o ansia e irritabilità qualche volta si assiste all’insorgenza di sintomi psichiatrici di maggiore complessità.

E’caratteristica la tendenza ad isolarsi che è conseguenza della difficoltà di condividere con gli altri le proprie preoccupazioni relative all’aspetto fisico e le occasioni di incontro, caratterizzate dall’andare a mangiare qualcosa insieme, che diventano, per questo tipo di soggetti, fonte di eccessiva ansia.

Un fattore di mantenimento comune ai DCA è costituito dalla risposta familiare al problema che può portare al perpetuarsi della condizione. Infatti una maggiore attenzione e protezione da parte dei familiari non può produrre altro che il mantenimento della sintomatologia.

Trattamento

Il trattamento di scelta dei DCA è psicologico ed i più recenti sviluppi della psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno mostrato risultati interessanti nella cura del disagio alimentare ed attualmente rappresentano il trattamento di elezione.

La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel modificare i conflitti psicologici che sono alla base del disagio alimentare inoltre la terapia cognitivo-comportamentale è risultata efficace anche nel modificare i processi cognitivi e comportamentali che mantengono il disturbo e che possono avere un significato causale.

La terapia della famiglia ha dato altri contributi importanti alla comprensione ed al trattamento dei DCA.

L’impostazione cognitivo comportamentale

La psicoterapia cognitivo comportamentale è stata considerata, negli ultimi decenni, la metodica che maggiormente è stata capace di elaborare i dati dell’osservazione clinica mettendo a punto dei protocolli di intervento terapeutico di successo.

La teoria comportamentista è nata negli Stati Uniti a partire dai primi decenni del Novecento, il suo obiettivo prioritario è la descrizione e lo studio dei sintomi psicologici osservabili e misurabili, definiti comportamenti, in relazione agli stimoli ambientali. In questa prospettiva, le variabili intrapsichiche assumono un ruolo marginale, in quanto considerate eventi non verificabili con metodi sperimentali. La sua vasta diffusione è da attribuibire alla semplicità del modello e alla possibilità di verifica sperimentale dei suoi principi base.

Il comportamento oggetto di studio è considerato il risultato di esperienze causate dalla necessità di fronteggiare gli stimoli provenienti dall’ambiente esterno. Il processo di apprendimento segue le leggi del condizionamento classico, descritto da Pavlov, e quelle del condizionamento operante, individuato da Skinner.

In prima istanza, nella scuola comportamentista, viene fatto un largo uso dell’analisi funzionale del comportamento. Questa metodica pone molta attenzione sull’importanza dell’osservazione considerata la tecnica migliore per studiare e identificare le relazioni funzionali esistenti tra un dato comportamento ed i suoi antecedenti e conseguenti. Il primo passo per effettuare una corretta analisi funzionale è la definizione e descrizione minuziosa del comportamento osservato. Successivamente si valuta e analizza l’esistenza di eventuali correlazioni significative tra quel comportamento ed eventi precedenti e successivi alla sua emissione.

Inoltre ci sono altri rinforzi, non direttamente connessi con il cibo e la fame, ma che sono altrettanto importanti nel favorire il mantenimento nel tempo del comportamento di ricerca ed assunzione del cibo, questi sono rappresentati dalla riduzione dell’ansia e della tristezza. In conseguenza di ciò, il mangiare e gli atti in relazione con l’assunzione del cibo diventano, proprio per la loro capacità di soddisfare dei bisogni e di ridurre il malessere, dei comportamenti spesso emessi con elevata frequenza, indipendentemente dalla reale necessità fisiologica di cibo, in una varietà di situazioni diverse tra di loro, che svolgono sia la funzione di stimolare il comportamento di assunzione del cibo, sia di rinforzarlo. A partire da questi concetti di base, sono state sviluppate delle strategie terapeutiche che hanno, come punto di partenza l’analisi precisa, fatta insieme dal terapeuta e dal paziente, delle modalità e delle circostanze che caratterizzano il comportamento alimentare e gli altri comportamenti correlati all’obesità. L’analisi del comportamento disturbato consentirà sucessivamente una modifica dello stesso, andando ad agire sulle situazioni ambientali contingenti che lo determinano e lo rinforzano. La terapia del comportamento è orientata inoltre sugli obiettivi da raggiungere e la loro definizione accurata è un aspetto centrale dell’intervento. In tale prospettiva, il trattamento comportamentale si propone di modificare il comportamento problematico senza concentrare l’attenzione sulle cause e sulle motivazioni che ne sono alla base. Attualmente l’evoluzione dell’approccio comportamentista è rappresentata dal modello cognitivo-comportamentale.

Il modello teorico cognitivista si è sviluppato a partire dagli anni Sessanta, considera l’essere umano come un soggetto che elabora informazioni. In ambito sperimentale la psicologia cognitivista studia le funzioni psicologiche (percezione, pensiero, linguaggio) ed in ambito clinico si occupa della relazione tra conoscenza e comportamento. L’insieme dei significati personali elaborato dall’individuo condiziona il suo comportamento ed è responsabile di eventuali condotte disfunzionali e disadattive. L’applicazione di tecniche cognitiviste nel trattamento del comportamento alimentare ha integrato i programmi comportamentali con un’analisi dei pensieri e delle emozioni che si legano all’assunzione del cibo, alla forma e al peso corporeo. L’attenzione in questo modo si sposta dall’ambiente verso il mondo interno del soggetto. Viene dato meno significato quindi al determinismo ambientale del comportamentismo a favore di un tentativo più globale di comprendere i legami esistenti tra cibo, corpo, umore e pensieri.

La psicologia cognitivista, e la sua psicoterapia, sono largamente tributarie dell’opera di Aaron Beck, nell’ambito della cui opera particolare rilievo assume l’identificazione della cosiddetta “triade cognitiva”, definita dal modo in cui un individuo considera se stesso, il mondo ed il futuro. Le tecniche cognitive più frequentemente utilizzate sono rappresentate dalla ristrutturazione cognitiva e dal problem-solving. La prima si basa sul riconoscimento di una serie di cognizioni che provocano stati emotivi negativi che sono state denominate “pensieri automatici”. Sono strutture di conoscenza pre-conscie, riconoscibili dall’individuo soltanto se vi presta attenzione, elaborate in seguito a errori cognitivi. Il carattere dell’ automaticità le rende difficili da individuare, infatti vengono date per scontate dal soggetto che le ha elaborate e non vengono poste minimamente in dubbio. La procedura terapeutica si conclude con la sostituzione graduale delle convinzioni disadattive con altre strutture di conoscenza più adattative e adeguate alla realtà.

La tecnica del problem-solving rappresenta un metodo sistematico per affrontare le difficoltà messe in evidenza con l’auto-monitoraggio. Permette al paziente di sviluppare una serie di abilità finalizzate a una gestione più funzionale di situazioni difficili. La procedura è suddivisa in alcune fasi, che devono essere ripetute nel tempo in modo da favorire il processo di apprendimento.

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